Lausunnot

10.11.2016: Allianssin lausunto sote- ja maakuntauudistuksesta

Allianssin lausunto sote- ja maakuntauudistuksesta

Maakuntauudistuksessa perustetaan 18 maakuntaa, jotka ovat julkisoikeudellisia yhteisöjä. Maakunnille on alueellinen itsehallinto. Sote-uudistuksessa sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuu siirretään kunnilta maakunnille.

Lausunnon pääkohdat:
• Allianssi vaatii, että oppilas- ja opiskelijahuolto turvataan kouluissa ja oppilaitoksissa toteutettavana lähipalveluna, joka on osa kuntien järjestämisvastuulla olevia sivistyspalveluja.
• Toimiva ja kustannustahokas YTHS tule laajentaa myös ammattikorkeakouluopiskelijoille.
• Sote- ja maakuntauudistuksen lapsiin ja nuoriin kohdistuvia vaikutuksia tulee arvioida uudistuksen jatkovalmistelussa ja sen toteutuksen ajan. Kielelliset oikeudet on turvattava uudessa palvelumallissa.
• Lähipalveluperiaatteen toteutuminen on varmistettava lasten ja nuorten sosiaali- ja terveyspalveluissa.
• Nuorten palvelut yhden katon alle: tärkeää on palveluiden saavutettavuus ja matala kynnys henkilökohtaista kontaktia unohtamatta.
• Nuorten sosiaali- ja mielenterveyspalvelut eivät saa jäädä toimeenpanossa ja resurssien jaossa terveyspalvelujen varjoon.
• Äänestysikäraja tulee laskea 16 ikävuoteen maakuntakuntavaaleissa.
• Nuorten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet tulee turvata uudessa sote-mallissa sekä demokratiaoikeudet maakuntahallinnossa. Tarvitaan tehokkaita toimenpiteitä maakuntavaaleista tiedottamiseen sekä nuorten äänestysaktiivisuuden nostamiseksi.
• Maakuntatason nuorten vaikuttajaryhmän on oltava edustuksellinen ja vaikuttava sekä sen asema suhteessa maakuntahallintoon on oltava tiivis.
• Järjestölähtöisen matalan kynnyksen tukipalvelujen olemassaolo ja monimuotoisuus on tunnistettava ja turvattava sen jatkuvuus.
• Maakunnilla tulee olla riittävästi päätäntävaltaa järjestää sosiaali- ja terveyspalvelunsa maakunnan omista tarpeista käsin. Maakuntien on itse saatava päättää oman tuotantonsa organisointitavoista. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto ei saa yksipuolistua. Tämän vuoksi Allianssi suhtautuu varauksella järjestämislain (22 §) mukaiseen yhtiöittämisvelvollisuuteen.
• Maakunnan ja kuntien yhteistyö on varmistettava hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä sekä palvelujen rajapinnoilla.
• Kunnille sekä kolmannelle sektorille on varattava riittävät resurssit ja voimavarat hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.


Kysymyksiä uudistuksen tavoitteista

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvia kustannuksia 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä.

1. Voidaanko esityksellä kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä parantaa palvelujen yhdenvertaista saatavuutta? Jos ei, niin miten ehdotusta tulisi siltä osin muuttaa?

Palveluiden yhdenvertainen saatavuus

Palveluiden yhdenvertainen saatavuus on uudistuksen tärkeä tavoite, sillä nykyjärjestelmä ei turvaa perustuslain 19 §:ssä tunnustettuja sosiaalisia perusoikeuksia yhdenvertaisesti.

Valinnanvapausmallin puuttuminen lausuttavasta kokonaisuudesta vaikeuttaa mahdollisuutta arvioida kokonaisuutta väestön yhdenvertaisuuden toteutumisen kannalta. Tuleva valinnanvapausmalli tulee valmistella siten, että se ei johda väestön hyvinvointi- ja terveyserojen lisääntymiseen.

Suomen Nuorisoyhteistyö - Allianssi ry katsoo, että sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen isompien vastuutahojen toimesta mahdollistaa parempien hoitoketjujen toteutumisen. Isompien järjestäjätahojen myötä mahdollistuu myös tehokkaampi resurssien jako sekä nopeampi hoitoon pääsy.

Nyt lausunnolla oleva ratkaisu, jossa sote-järjestämisvastuu siirretään maakunnille, parantanee eri alueiden välistä yhdenvertaisuutta, sillä se poistaa nykytilanteen palveluiden kuntakohtaisen kirjavuuden. Samalla on tärkeää turvata peruspalveluiden ja lähipalvelujen saanti eri puolilla maata.

Palvelun järjestäjinä maakunnat ovat nykyistä mallia vahvempia ja isompia toimijoita. Erityisesti kuitenkin pienten maakuntien on tehtävä tiivistä yhteistyötä muiden maakuntien kanssa ja sovittava tarkoituksenmukaisesta työnjaosta sote-palveluiden järjestämisessä.

Yhdenvertaisuuden näkökulmasta huolena on tiettyjen palveluiden laadun, kuten vammaispalvelujen, tasapäistyminen valtakunnallisesti, eli huonontuminen joillakin alueilla. Yhdenvertaisten palvelujen turvaamiseksi asiakkaan saamaa palvelun laatua on seurattava ja arvioitava.

Lapsivaikutusten arviointi on väline lasten ja nuorten edun selvittämiseen. Lapsen oikeuksiin kohdistuvien vaikutusten arvioinnilla voidaan ennustaa myös lausuttavana olevan lainsäädännön vaikutuksia lapsiin ja nuoriin sekä heidän oikeuksiensa toteutumiseen. (1) Nyt lausuttavana olevasta lakipaketista on tehty lapsenoikeusperustainen, oikeudellinen ennakkoarviointi. Allianssi vaatii, että Sote- ja maakuntauudistuksen lapsiin ja nuoriin kohdistuvia vaikutuksia tulee arvioida uudistuksen koko valmistelun sekä toteutuksen ajan.

Kielelliset oikeudet on turvattava myös uudessa palvelumallissa ja myös niissä maakunnissa, joissa kielivähemmistö tulee olemaan hyvin pieni. Tämän takia on hallintoa järjestettäessä muodostettava rakenteita, joilla turvataan suomen ja ruotsinkielisen väestön tosiasialliset mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan.

Etenkin omakielinen terveydenhuolto on tärkeää nuoren perusturvallisuudelle. Esimerkiksi mielenterveyspalveluita on oltava saatavilla omalla äidinkielellä. Erityisesti viittomakielisten palveluiden saatavuus on tässä kohtaa heikkoa.

Korkeakouluopiskelijoiden välistä opiskeluterveydenhuollon yhdenvertaisuutta parannetaan helpoiten laajentamalla toimiva Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) myös ammattikorkeakouluopiskelijoille.

Nuorten terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen

Allianssi näkee erityisen tärkeänä, että maakunnan ja kuntien yhteistyö varmistetaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä.

Maakunnan vastuulle siirtyy esimerkiksi lastensuojelun, mielenterveyspalveluiden, kuntoutuksen sekä erilaisten lääkäripalveluiden järjestäminen. Näiden toteuttamisessa maakunnan ja kunnan yhteistyön ja palveluiden rajapintojen on oltava saumattomia. Jos näin ei tapahdu, voi siitä muodostua vaikeuksia erityisesti nuorille, jotka liikkuvat palvelujen välimaastossa.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden siirtyessä maakuntien vastuulle kuntien on otettava vahva rooli kuntalaisten osallisuuden ja hyvinvoinnin edistäjänä. Nuorten hyvinvointi rakentuu näissä arjen palveluissa. Mikäli ne eivät ole kunnossa, lasten ja nuorten hyvinvointi heikentyy.

Nuorten hyvinvointi rakennetaan sote-palveluiden ulkopuolella. Kunnat vastaavat edelleen nuorten hyvinvoinnille tärkeistä palveluista, kuten koulutuksesta, nuorisotyöstä, vapaa-ajan palveluista, kulttuurista ja liikunnasta, asuinalueiden kehittämisestä ja liikenteestä. Näiden palveluiden tuottamiseen kunnilla on oltava riittävät resurssit.

Allianssi vaatii, että oppilas- ja opiskelijahuolto turvataan kouluissa ja oppilaitoksissa toteutettavana lähipalveluna. Tämä tapahtuu esimerkiksi siten, että se määritellään sote-uudistuksessa osaksi kuntien järjestämisvastuulla olevia sivistyspalveluja.

2. Antaako esitys riittävät edellytykset saavuttaa 3 miljardin euron kustannusten kasvun hillinnän tavoite? Jos ei, miten tavoitteen saavuttamisen edellytyksiä voitaisiin parantaa?

YTHS:n lainsäädännölliset ja taloudelliset edellytykset tulee turvata, sillä se on jo osoittanut kustannusten kasvun hillitsemistä. Allianssi esittää, että kustannustehokkaan YTHS:n toimintaedellytykset turvataan rakenneuudistuksessa ja palvelut laajennetaan koskemaan amk-opiskelijoita.

Terveydenhuollon rahoituksen (vuosi 2014) n.19,5 miljardin kokonaisuudessa YTHS:n toteuttaman opiskeluterveydenhuollon osuus on todella pieni. THL:n tilastojen mukaan YTHS:n opiskeluterveydenhuollon kustannukset (ml. suun terveydenhuolto) vuonna 2014 olivat 38,3 Me. YTHS:n opiskeluterveydenhuollon rahoitus vuonna 2016 kokonaisuudessaan on 38,5 Me. YTHS:n osuus kaikista Suomen terveydenhuollon menoista on siis vain n. 0,2 %. YTHS:n toimipiiriin kuului vuonna 2013, 134 628 yliopisto- opiskelijaa. YTHS vastaa siis n. 2,5 % suomalaisten opiskeluterveydenhuollosta, mutta kustannukset kokonaisuudesta ovat huomattavasti hoidettavaa väestöpohjaa pienemmät.

Vuonna 2016 yliopisto- opiskelijat maksavat 8,9 Me omista opiskeluterveyden palveluista terveydenhuolto - ja käyntimaksuina. Nämä rahat poistuvat suomalaisen terveydenhuollon rahoittamisesta, mikäli toimiva YTHS- järjestelmä romutetaan. Vuonna 2013 YTHS:n opiskeluterveydenhuollossa toteutettiin 365 056 terveyden- ja sairaanhoidon käyntiä sekä 612 093 hoitokontaktia. Palvelukäyttäjiä yliopisto -opiskelijoista vuonna 2013 oli 67,3 %. YTHS:n opiskeluterveydenhuollon kustannusten kasvu kokonaisuudessaan vuosina 2000 - 2014, vuoden 2014 hinnoin, oli vain 4,4 %. Samaan aikaan koko terveydenhuollon käyttömenojen kasvu on ollut 50,8 % ja kunnallisen opiskeluterveydenhuollon kustannusten kasvu oli samana aikana 61,9 %. Kunnallisen opiskeluterveydenhuoltoon on myös haluttu tietoisesti panostaa. (THL, Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2014, Liitetaulukko 2, THL /SVT Tilastoraportti 13/2016)

STM on myös arvioinut ammattikorkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon kustannuksia, mikäli se toteutettaisiin ns. YTHS- mallin mukaisesti. Kustannusarvio on tehty YTHS:n nykyisen rahoitusmallin pohjalta. YTHS:n laajentaminen ammattikorkeakouluopiskelijoille nykyisen rahoitusmallin mukaan säästäisi julkisia varoja noin 1,3 miljoonaa euroa vuositasolla. (STM 2015:44) ja (YTHS talousarvio vuodelle 2016)

3. Toteutuuko demokratia esityksessä riittävällä tavalla? Jos ei, miten esityksen kansanvaltaisuutta voisi vahvistaa?

Alueellista demokratiaa tulee tukea rakenneuudistuksessa ja varmistaa nuorten todelliset vaikuttamismahdollisuudet. Nuorten osallistumisoikeuksien toteutuminen rakenneuudistuksissa edellyttää suunnittelua, arviointia ja kehittämistä. Osallisuuden rakenteita tulee kehittää lasten ja nuorten sekä nuorisoalan kanssa.

Demokratian haasteita liittyy tulevien maakunnallisten vaalien tunnettavuuteen ja etenkin nuorten äänestysaktiivisuuteen. Nuorten äänestysaktiivisuuden nostamiseksi tarvitaan vaikuttavia toimenpiteitä. Nuoret tarvitsevat selkeää tietoa maakuntavaaleista sekä siitä, mistä milläkin hallinnon tasolla päätetään. Ilman kunnollista tietoa, maakuntakansalaisuus tai maakunnan hallinto jää nuorille eteiseksi.

Tarvitaan myös rohkeita toimenpiteitä nuorten demokratiaoikeuksien toteutumiseksi: maakuntavaalien äänestysikäraja on laskettava 16 ikävuoteen.

On otettava tavoitteeksi luoda yhdenvertaisia ja monikanavaisia osallisuuden rakenteita, joissa alusta alkaen huomioidaan nuorten moninaisuus. Tällöin mahdollistuu eritaustaisten nuorten mukaanotto. Nuorten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien toteutuminen edellyttää riittäviä resursseja.


5. Maakuntalain 2 luvussa määritellään maakunnan tehtävät. Onko maakunnalle esitetty tehtäväkokonaisuus uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukainen?
kyllä
kyllä pääosin X
ei pääosin
ei
ei kantaa

Maakunnan tehtäviä koskeva erityislainsäädäntö on valmisteilla, joten tehtäväkokonaisuus sekä kuntien ja maakunnan suhde ovat vielä avoimia kysymyksiä.

Allianssin edellä esittämän mukaisesti YTHS:n laajentamismahdollisuuksien turvaamiseksi lakiin tulee kirjata pykälätasolle vastaava kirjaus, joka on myös nykyisessä terveydenhuoltolaissa:
"Yliopistojen ja ammattikorkeakoulujen opiskelijoiden opiskeluterveydenhuolto voidaan maakunnan suostumuksella järjestää myös muulla Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston hyväksymällä tavalla."

Allianssi on tyytyväinen siitä, että kunnat vastaavat edelleen nuorille tärkeistä palveluista, kuten koulutuksesta, nuorisotyöstä, vapaa-ajan palveluista, kulttuurista ja liikunnasta, asuinalueiden kehittämisestä ja liikenteestä.

Tulevassa rakenneuudistuksessa on varmistettava tiedonkulku, vastuunotto ja toimivat yhteistyösuhteet eri toimijoiden välillä järjestämis- ja tuottamisvastuiden muuttuessa merkittävästi.
Kunnilla säilyisi edelleen yleinen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävä, mikä hallituksen linjauksen mukaan (5.4.2016) tarkoittaa terveyden ja hyvinvoinnin huomioon ottamista kunnan kaikkien hallinnonalojen toiminnassa.

Sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyvä hyvinvoinnin edistäminen siirtyy maakuntien vastuulle. Tästä sekä kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävistä säädetään tarkemmin sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavassa laissa (kyseisen lain 7-8 §:stä Allianssi lausuu jäljempänä).

Lisäksi Allianssi pitää välttämättömänä, että uudistuksen jälkeen huolehditaan kunnille jäävistä riittävistä resursseista, jotta ne voivat järjestää edellä kuvattuja palveluita yhdenvertaisesti.

Monialainen yhteistyö ja verkostomaisesti tuotetut palvelut

Maakunnan tehtäväaloista linjataan pykälässä 6, jonka yksityiskohtaisten perustelujen mukaan TE-palvelujen järjestämisessä hyödynnetään järjestäjä-tuottaja -mallia, jossa maakunnat pääsääntöisesti sopivat TE-palvelujen tuottamisesta kuntien, yksityisten tai kolmannen sektorin tuottajien kanssa. Mallin toteutus yksityiskohdat täsmennetään jatkovalmistelussa, sillä maakuntalain 6 §:ssä lueteltuja tehtäväalueita koskeva erityislainsäädäntö on vasta valmisteilla.

Allianssi näkee tärkeänä, kuten alustavasti on linjattu, että palvelutuotantoa voidaan lailla tai laissa säädettyjen kriteerien täyttyessä sopimuksella osoittaa riittävät voimavarat omaavalle kunnalle (kaupunki) sekä yksityisen ja kolmannen sektorin toimijoille. Uudistuksen toimeenpanossa linjataan myös korostettavan kuntien roolia paikallisissa elinvoimatehtävissään.

Allianssi esittää, että maakuntien muita tehtäviä koskevassa lainsäädännön jatkovalmistelussa tulee ottaa huomioon monialaiset, esimerkiksi kuntien ja valtion viranomaistahojen sekä kolmannen sektorin toimijoiden yhteistyöstä muodostetut toimintamallit. Tällaisia verkostomaisesti tuotettuja palveluja ovat muun muassa hyvin lupaavin tuloksin käynnistyneet alle 30-vuotiaiden Ohjaamo-palvelut.

Ohjaamo-toimintamalli perustuu verkostotyöhön, jonka toteuttajina ovat kuntien työllisyyden hoito, koulu- ja nuorisotoimi, sosiaali- ja terveystoimi, TE-toimisto, KELA, oppilaitokset ja kolmas sektori sekä laajeneva yhteistyö yrittäjien kanssa. Näiden eri hallinnonalan toimijoiden välistä joustavaa yhteistoimintaa ei saa vaarantaa valmisteilla olevassa uudistuksessa.

Ohjaamo-toiminnalla tavoitellaan alle 30-vuotiaiden nuorten työllistymistä, kouluttautumista ja arjen hallintaa. Verkostomaisesti toimivissa Ohjaamoissa tarjotaan "yhden oven -periaatteella" nuoren tilanteeseen sopivaa tietoa, neuvontaa ja ohjausta kokonaisvaltaisella työotteella, jolloin aikaa ja resursseja vievä ketjuttaminen vähenee. Ohjaamo-palveluja on tarjolla syksyllä 2016 lähes 40:ssä palvelupisteessä eri puolilla Suomea ja niiden vaikutuspiirissä on noin 60 % alle 30-vuotiaista nuorista.

Maakunnan tulisi palvelujen järjestäjän roolissa esimerkiksi maakunnan strategiassa, palvelulupauksessa ja sopimuksissa varmistaa, että palvelun tuottajalla on tarvittaessa edellytykset osallistua edellä kuvaillun kaltaiseen monialaiseen yhteistyöhön.

Lisäksi tehtäviensä hoidossa maakunnan on edistettävä eri toimijoiden (julkinen - yksityinen - kansalaiset) kumppanuutta ja verkostoyhteistyötä.


6. Maakuntalain 5 luvussa säädetään maakunnan asukkaiden osallistumisoikeuksista. Ovatko osallistumisoikeudet turvattu esityksessä riittävällä tavalla?
kyllä
kyllä pääosin X
ei pääosin
ei
ei kantaa


Lausunnoilla oleva maakunnan asukkaiden osallistumisoikeuksia koskeva sääntely vastaa kuntalain sääntelyä. Edellytykset asukkaiden suoralle osallistumiselle luo maakuntavaltuusto, mihin ehdotus maakuntalaiksi antaa Allianssin mielestä pääosin toimivat raamit. Allianssi esittää muutamia huomioita ja parannusehdotuksia nimenomaan nuorten näkökulmasta.

Maakunnan vaikuttamistoimielimet (26 §)

Maakuntalakiluonnoksen 26 §:ssä määritellään maakunnallisten vaikuttamistoimielinten perustamisesta. Yksi niistä olisi maakunnallinen nuorisovaltuusto tai muu nuorten vaikuttajaryhmä.

Samassa pykälässä linjataan muun muassa vanhusvaltuustosta ja vammaisneuvostosta. On erittäin tärkeää, että näiden ryhmien osallistumista säädetään velvoittavasti. Allianssi pitää siksi ongelmallisena, ettei eri vaikuttajaryhmille ole lausunnoilla olevassa esityksessä omaa pykälää, vaan niistä säädetään yhdessä yhteisessä pykälässä. Allianssi näkee erittäin tärkeänä, että nuorten vaikuttajaryhmistä säädetään omassa pykälässään. Mallia tähän voi ottaa esimerkiksi voimassa olevasta kuntalaista.

Pykälän 26 mukaan maakunnan nuorten vaikuttamismahdollisuuksien takaamiseksi, maakuntahallituksen olisi asetettava maakunnallinen nuorisovaltuusto ja huolehdittava sen toimintaedellytyksistä. Kunnallisten ja maakunnallisten vaikuttajaryhmien toimintaan tulee varata riittävät ohjaus- ja toimintaresurssit.

Ryhmän toiminta vaatii resursseja. Pykälän yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan: "Erillinen määräraha talousarvioissa jäntevöittäisi vaikuttamistoimielinten toimintaa". Nuorten vaikuttajaryhmän riittävät resurssit ovat tärkeitä ryhmän toiminnan kannalta. Jotta nuorten vaikuttajaryhmä voi tarttua heille merkittäviin asioihin, tulee heillä olla ajankohtaista tietoa päätettävistä asioista. Tämä tarkoittaa henkilöresursseja ryhmää ohjaavalle henkilölle.

Maakunnallisen nuorisovaltuuston jäsenet valittaisiin kuntien vastaavista vaikuttajaryhmistä siten, että kustakin ryhmästä valittaisiin vähintään yksi edustaja. Lopullinen jäsenmäärä, kokoonpano ja maakunnallisen nuorisovaltuuston valinta ja toimintatavat jäisivät maakunnan päätettäväksi. Allianssi näkee, että maakuntatason nuorten vaikuttajaryhmän on oltava edustuksellinen ja vaikuttava. On tärkeää, että kaikki jäsenet valitaan demokratian periaatteita noudattaen, vaikka maakunnan nuorisovaltuustolle pitää jättää liikkumatilaa päättää kokoonpanosta ja muiden jäsenten valintatavoista.

Vaikuttajaryhmän asema suhteessa maakuntahallintoon tulee olla tiivis. Maakunnallisen nuorisovaltuuston vaikuttamisvalta ulottuisi kaikille maakunnan toimialoihin. Tämän vuoksi pykälän toiseen momenttiin tulee lisätä kuntalain mukaisesti "muissa asioissa, joiden nuorisovaltuusto arvioi olevan lasten ja nuorten kannalta merkittäviä". Tämä on tärkeä lisäys, sillä kaikessa päätöksenteossa on huomioitava lasten ja nuorten näkemykset lähiympäristöstään ja hyvinvoinnistaan.

Nuorten vaikuttajaryhmillä on oltava aitoa päätösvaltaa yhteisistä asioista: päätöksenteon ja nuorten vaikuttajaryhmän välillä on oltava aito vuorovaikutus. Ryhmille on annettava valtaa päätöksenteon eri vaiheissa sekä läsnäolo- ja puheoikeus valtuustossa kaikissa lautakunnissa ja muissa päätöksentekoelimissä.

Maakuntahallinnossa tulee huomioida nuorten moninaisuus ja syrjinnän vaarassa olevien lasten ja nuorten osallistumismahdollisuuksien tukeminen. Vähemmistöihin kuuluvien nuorten osallistumista vaikuttajaryhmään on tuettava aktiivisesti, esimerkiksi tiedottamalla esteettömästi ja eri kielillä sekä monikanavaisesti, kuten videoilla.

Matalan kynnyksen vaikuttamismahdollisuudet

Pykälässä 23 § säädetään yleisistä asukkaiden osallistumisoikeuksista. Pykälässä on kattavasti esitelty eri vaikuttamismahdollisuuksia.

Allianssi haluaa muistuttaa, että kaikki asukkaat ovat oikeutettuja osallistumisen ja vaikuttamisen kanaviin yhdenvertaisesti. Pykälän esimerkeissä osallistumis- ja vaikutusmahdollisuuksista viitataan laajasti palveluiden käyttäjiin, jolloin huomioimatta saattaa jäädä kuntalaisten eli palvelun käyttäjien moninaisuus. Tähän asiaan voisi viitata pykälän alussa kohdassa: "Valtuuston on pidettävä huolta monipuolisista ja vaikuttavista osallistumisen mahdollisuuksista". Allianssi ehdottaa muotoa: "Valtuuston on pidettävä huolta yhdenvertaisista, monipuolisista ja vaikuttavista osallistumisen mahdollisuuksista".

Pykäläluonnoksessa vaikuttamismahdollisuudet eri alueilla sekä päätöksenteon eri vaiheissa taataan nuorten vaikuttajaryhmälle (26§). Allianssi haluaa korostaa, että myös Osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet pykälässä (23§) tulisi huomioida, että lapset ja nuoret ovat kunnan palveluiden suuri käyttäjäryhmä, joita tulee käyttäjädemokratian mukaisesti kuulla ja osallistaa heitä koskevien palveluiden suunnittelussa ja toteuttamisessa.

Säännöksen velvoittavasta sanamuodosta huolimatta suoran demokratian laajuus ja muodot jäisivät pitkälti valtuuston päätettäväksi. 35 §:ssä säädetään maakuntastrategiasta, jossa valtuuston tulee määrittää, miten asukkaat voivat osallistua ja vaikuttaa maakunnan päätöksentekoon. Allianssi muistuttaa, että tosiasiallisen osallistamisen mahdollistaminen vaatii myös resursseja.

Äänestysikärajaksi 16 ikävuotta

Hallituksen esitysluonnosta arvioidaan myös perustuslain näkökulmasta. Perustuslaissa säädetään äänioikeusikäraja 18 ikävuoteen. Vaalilakiin maakuntauudistus vaatii joka tapauksessa korjauksia.

Allianssin mielestä tässä yhteydessä on hyvä pohtia ja ottaa tosissaan esimerkiksi Euroopan neuvoston suositus äänestysikärajan laskemista. Äänestysikärajan laskeminen 16 ikävuoteen maakuntakuntavaaleissa on toimenpide, joka tukisi nuorten demokratiaoikeuksien toteutumista. Kuntavaalien osalta asiaa on jo tarpeeksi selvitetty, mutta poliittista tahtoa ei ole ollut riittävästi.

Perustuslakivaliokunta katsoi mietinnössään (PeVM 3/2014 vp), että äänestysaktiivisuuden nostamiseksi tarvitaan ennakkoluulotonta ja rohkeaa uudelleen ajattelua. Allianssi kannattaa nuorten vähäisen äänestysinnon kasvattamiseksi vaikuttavia toimenpiteitä. Äänestäminen ja äänestämättä jättäminen opitaan hyvin nuorina. Voidaan nähdä, että kiinnostus esimerkiksi maakunnallisiin asioihin kasvaa, mikäli nuorella on todellista valtaa vaikuttaa.

Nuorten tulee saada todelliset osallistumisvalmiudet eli äänioikeus kaikissa vaaleissa, myös maakuntavaaleissa. Äänioikeuden laajentamisessa on kyse maakuntademokratian vahvistamisesta ja nuorten demokratiaoikeuksien toteutumisesta, ja siitä miten näitä oikeuksia rajataan ikäperusteisesti. Demokratian ehdot tulee määritellä siten, että nuoret ovat tosiasiallisesti mukana, ja kansalaisia muiden joukossa.

9. Muut vapaamuotoiset huomiot maakuntalaista

Jotta maakuntien kielivähemmistöt saisivat tosiasialliset vaikutusmahdollisuudet, kaksikielisten maakuntien hallituksissa tulee olla vähintään yksi henkilö, joka edustaa maakunnassa vähemmistöasemassa olevaa kansalliskieltä. Kyseisen henkilön tulee olla vähemmistölautakunnan puheenjohtaja tai jäsen.

Vähemmistökielen vaikuttamistoimielimellä (27 §) tulee olla tosiasiallinen mahdollisuus vaikuttaa omalla äidinkielellä tarjolla olevien palveluiden tasoon. Tämä koskee myös saamenkielen vaikuttamistoimielintä.


15. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 22 §:n mukaan maakunnalla on yhtiöittämisvelvollisuus maakunnan hoitaessa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai jos palvelut ovat valinnanvapautta koskevissa säännöksissä tarkoitetun laajan valinnanvapauden piirissä. Onko ratkaisu tarkoituksenmukainen?
kyllä
kyllä pääosin
ei pääosin
ei X
ei kantaa

Allianssi suhtautuu varauksella lailla säädettävään yhtiöittämisvelvollisuuteen. Maakunnat ovat erilaisia kooltaan ja tarpeiltaan, ja samanlaiset ratkaisut eivät toimi kaikissa maakunnissa. Maakunnilla tulee olla riittävästi päätäntävaltaa järjestää sosiaali- ja terveyspalvelunsa maakunnan omista tarpeista käsin. Yhtiöittäminen heikentää myös kansanvaltaisen ohjauksen roolia.

Päätökset palveluiden tuotantotavoista tulee tehdä lähellä niiden käyttäjiä. Maakuntastrategiassa (Maakuntalaki 35 §) on määriteltävä, missä määrin maakunta hyödyntää eri palveluntuottajia kussakin palvelussa. Maakuntien on myös päätettävä, miten ne organisoivat oman palveluntuotantonsa. Palvelut on tarkoituksenmukaisinta toteuttaa siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio toteutuu. Tämä edellyttää eri tuottajien välistä toiminnallista integraatiota ja asiakastietojen liikkumista eri tuottajien välillä.

Kansallisesti ja maakunnissa on huolehdittava siitä, ettei sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto yksipuolistu, sillä julkisen palvelutuotannon rinnalle tarvitaan joka tapauksessa järjestösektorin ja yksityisten yritysten tuottamia palveluita. Järjestöjen kumppanuus ja yhteistyö palvelutuotannossa on tehtävä mahdollisimman luontevaksi ja helpoksi (ks. myös Allianssin huomiot seuraavaan kysymykseen).

Eri tuottajien sosiaali- ja terveyspalvelujen vertailtavuutta, kustannustehokkuutta ja läpinäkyvyyttä on lisättävä. Tämä on tärkeää palvelujen laadun ja saatavuuden turvaamiseksi sekä myös asiakkaan aidon valinnanvapauden toteutumiseksi.

16. Muut vapaamuotoiset huomiot sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista.

Sote-järjestämislakiluonnoksen 1 §:n mukaan lain tarkoituksena on edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä varmistaa yhdenvertaiset, kustannusvaikuttavat ja tuottavuudeltaan hyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut koko maassa.

Allianssi vaatii, että palvelujen järjestämisessä kuullaan nuoria ja annetaan heille mahdollisuus vaikuttaa palvelujen kehittämiseen. Huomioitava on kiinnitettävä haavoittuvassa asemassa oleviin lapsiin ja nuoriin, kuten vähemmistöryhmiin kuuluviin lapsiin. Heidän kohtaamiaan eriarvoisuuksia sote-palveluissa on tunnistettava ja puututtava siihen tarvittaessa positiivisella erityiskohtelulla.

Sote-uudistukselle asetetut tavoitteet eivät toteudu ilman, että hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä sekä ongelmien ennaltaehkäisyä vahvistetaan. Tähän tulee myös kohdentaa nykyistä enemmän voimavaroja.

Kuten uudistuksen lapsivaikutusten ennakkoarvioinnissa on nostettu esiin, lain tarkoituksen näkökulma on järjestelmä- ja talouskeskeinen. Säännökseen (1 §) on lisättävä, että lain tarkoituksena on myös riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaaminen (perustuslain 19 §:n 3 momentti).

Nuorten kannalta tärkeää on, että sosiaali- ja terveydenhuollon piiriin pääsee nopeasti ja palvelut ovat siten integroituneita, ettei pompottelua luukulta toiselle tapahdu. Nuoret itse tuovat toistuvasti esiin sen, että sote-palveluissa olennaisinta on niiden helppo saavutettavuus ja matala kynnys.

Allianssi painottaa, että nuorten sote-palvelujen riittävä viranomaisvalvonta on varmistettava. Lakiluonnoksissa vaarana on liiallinen turvautuminen omavalvontaan, joka ei turvaa riittävällä tavalla lasten ja nuorten oikeuksien toteutumista. Allianssi esittää perustettavaksi lasten ja nuorten maakunnalliset oikeusturvakeskukset. Keskuksessa toimisivat maakunnallinen lapsiasiamies sekä maakunnalliset lasten ja nuorten sosiaali- ja potilasasiamiehet.

Ylipäänsä lasten ja nuorten oikeusturvaa tulee parantaa osana rakenneuudistuksen jatkovalmistelua. Esimerkiksi Allianssi näkee tärkeänä, että nykyisiä opiskelijan oikeusturvaa käsitteleviä tahoja kootaan yhteen päällekkäisen työn vähentämiseksi sekä koulutuksen laadun ja opiskelijoiden oikeusturvan parantamiseksi. Vaihtoehtoinen malli voisi olla myös oppilas- ja opiskelija-asiavaltuutetun viran perustaminen. Valtuutetun tehtävänä olisi valvoa esi- ja perusopetuksen oppilaiden sekä toisen asteen opiskelijoiden hyvinvointia ja oikeusturvaa.

Kuntien ja maakuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen työ

Kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen tehtävistä säädetään pykälässä 7 ja vastaavasti 8 § koskee hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä maakunnissa.

Sote-uudistuksen säädöksissä ja ministeri Rehulan vastauksessa kirjalliseen kysymykseen (KKV 413/2016vp) on esitetty, että opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut siirtyvät maakuntiin palvelun tehostamiseksi. Rehulan mukaan opiskeluhuollon palvelujen yhteissuunnittelu sekä palvelujen edustajien yhteiset koulutukset ja yhtenäiset toimintatavat, resurssien joustava käyttö ja väestön palvelutarpeen mukainen kohdentaminen helpottuisivat ja alueelliset erot pienenisivät.

Esitys kuraattori- ja psykologipalveluiden siirtämisestä maakuntiin on ristiriidassa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lakiluonnoksen 7 §:n kanssa. Luonnos sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä (7§) esittää säädettäväksi nimenomaisesti ensisijaisesti kunnan tehtäväksi terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen. Ristiriitaa on myös oppilas- ja opiskelijahuoltolain tavoitteiden ja säädösten sekä kuntalain 1 §:n osalta, mikä säätää kunnan tehtäväksi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen.

Kuten aiemmin tässä lausunnossa kuvattu lasten ja nuorten viettäessä suurimman osan ajastaan koulussa ja oppilaitoksissa on oppilas- ja opiskeluhuolto keskeisessä asemassa lasten ja nuorten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Kunta ei kykene lakisääteistä velvoitettaan lasten ja nuorten hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä suunnittelemaan ja toteuttamaan, mikäli maakunta päättää tähän työhön käytettävistä resursseista. Velvoite ja resurssit sen toteuttamiseen on säädettävä yhdelle ja samalle taholle.

Tämä johdosta on sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä esitetyn lain 7 §:ään, Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kunnassa, lisättävä kolme uutta momenttia:

Osana kunnan hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävää koulun ja oppilaitoksen sijaintikunta vastaa opiskeluhuollon psykologi- ja kuraattoripalvelujen järjestämisestä alueellaan sijaitsevien esi- ja perusopetusta, lukiokoulutusta ja ammatillista peruskoulutusta antavien oppilaitosten opiskelijoille heidän kotipaikastaan riippumatta.

Koulun ja oppilaitoksen sijaintikunnalla on velvollisuus järjestää psykologi- ja kuraattoripalvelut opiskelijoilleen yhdenvertaisesti myös silloin, kun koulutuksen järjestäjä on yksityinen tai valtio, jollei koulutuksen järjestäjä päätä järjestää näitä palveluja osittain tai kokonaan omana toimintanaan ja omalla kustannuksellaan. Oppilaitoksen sijaintikunta voi tukea koulutuksen järjestäjää psykologi- ja kuraattoripalvelujen järjestämisessä. Ulkomailla sijaitseva koulutuksen järjestäjä vastaa psykologi- ja kuraattoripalvelujen järjestämisestä omille opiskelijoilleen.

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävä rahoitetaan kunnan peruspalveluiden valtionosuuden kautta.

Monimuotoinen järjestötoiminta turvattava

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen (7§) on jatkossa ensisijaisesti kuntien tehtävä. Kunnille on turvattava riittävät resurssit tämän työn tekemiseen. Lisäksi Allianssi haluaa korostaa kuntien ja sosiaali- ja terveysjärjestöjen yhteistyön tärkeyttä: kuntien ja sote-järjestöjen yhteistyö on lisättävä sote-uudistuksen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen indikaattoreihin.

Ylipäänsä sote- ja maakuntauudistuksissa on varmistettava, että kunnat ja maakunnat rahoittavat jatkossakin monimuotoista järjestötoimintaa esimerkiksi järjestötuin ja tarjoamalla tiloja järjestöjen käyttöön.

Järjestöt järjestävät paljon joustavaa, matalan kynnyksen apua nuorille, kuten mielenterveyskuntoutujille harrastustoimintaa tai apua nuorille maahanmuuttajille. Tämä järjestölähtöinen auttamistoiminta sijoittuu vapaaehtoistoiminnan ja palvelutuotannon välimaastoon. Sen olemassaolo ja monimuotoisuus on tunnistettava ja turvattava sen jatkuvuus.

Palvelut yhden katon alla: saavutettavuus ja matala kynnys

Palvelujen saamiseen yhdeltä luukulta kiinnitetään huomiota myös kahdessa Sipilän hallituksen kärkihankkeessa, jotka on syytä ottaa huomioon sote-alueiden toimintaa suunnitellessa. Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma painottaa palveluiden vahvistamisen lisäksi oppilaitosten omaa opiskeluhuoltotyötä, sekä Nuorisotakuuta yhteisötakuun suuntaan -hanke ja siihen liittyvät monialaiset Ohjaamot korostavat nuorille kohdistuneiden palvelujen saamista yhdeltä luukulta.

Kun sote-palveluita kootaan suuremmiksi kokonaisuuksiksi, pelko siitä, että ne karkaavat nuorten ulottumattomiin on aiheellinen. Erityisesti alle 18-vuotiaille nuorille, nuorille jotka ovat syrjäytyneet koulusta, opiskelusta tai työpaikasta sekä haavoittuvassa asemassa oleville nuorten ryhmille (maahanmuuttajat, vammaiset jne.) etäisyys tai palvelujen monimutkaisuus voivat muodostua ratkaiseviksi esteiksi palveluiden piiriin hakeutumiselle. Tämä uhka on erityisen ajankohtainen syrjäseuduilla. Tärkeää on, ettei nuorten huoli palveluiden karkaamisesta näiltä paikkakunnilta realisoidu järjestämisvastuun siirtämisen myötä.

Sipilän hallituksen ohjelmassa asetetaan huomattava painoarvo digitaalisten palvelujen kehittämiselle ja tästä saatavalle kustannustehokkuuden kasvulle. Digi-, etä- ja mobiilipalveluja on hyödynnettävä mahdollisimman laajasti, se on useinkin asiakasystävällistä ja hinnaltaan edullisempaa. Nuorilla on usein erinomaiset edellytykset käyttää digitaalisia palveluita, mutta toisaalta kaikilla nuorillakaan ei näitä edellytyksiä, tai tarvittavaa laitteistoa, ole.

Myös henkilökohtaiseen kontaktiin pohjautuvia palveluja on oltava saatavilla. Tämä korostuu ennen kaikkea nuorten sosiaali- sekä mielenterveyspalveluissa. Erityisesti nopeasti saatavilla olevat nuorten mielenterveyspalvelut ovat tärkeitä työurien pidentämiseksi ja nuorten sairauspäivärahapäivien sekä työkyvyttömyyseläkkeiden vähentämiseksi. Sosiaalipalvelut eivät saa jäädä toimeenpanossa ja resurssien jaossa terveyspalvelujen varjoon.

Koululais- ja opiskeluterveydenhuolto lähipalveluna

Palveluiden järjestämisvastuun siirtäminen sote-alueille laittaa koululais- ja opiskeluterveydenhuollon rakenteet uusiksi. Nykyisellään kukin kunta vastaa alueellaan sijaitsevien oppilaitosten opiskelijoiden terveydenhuollosta sekä psykologi- ja kuraattoripalveluista. On tärkeää, ettei tämä koululais- ja opiskeluterveydenhuoltoon liittyvä osaaminen vähene tai hajoa eri kokonaisuuksien alle järjestämisvastuun siirron yhteydessä.

Allianssi vaatii, että oppilas- ja opiskelijahuolto turvataan kouluissa ja oppilaitoksissa toteutettavana lähipalveluna. Tämä tapahtuu esimerkiksi siten, että se määritellään sote-uudistuksessa osaksi kuntien järjestämisvastuulla olevia sivistyspalveluja.
Suuri osa nuorista on opiskelijoita tai koululaisia ja kuuluvat perusterveydenhuollon lisäksi joko koulu- tai opiskeluterveydenhuollon lainsäädännön ja palveluiden piiriin. Nämä palvelut ovat erillisinä olemassa perustellusta syystä ja niiden asema tulee sote-uudistuksen yhteydessä turvata ja resursseja vahvistaa.

Opiskeluterveydenhuollolla on yhteiskunnallisesti ja lainsäädännöllisesti ajateltuna erityinen ennaltaehkäisevä ja terveyttä edistävä tehtävä terveydenhuoltojärjestelmässä. Opiskeluterveydenhuollon toiminnallinen kokonaisuus, joka sisältää sekä oppilaitoksen terveellisyyden ja turvallisuuden edistämisen, terveyden edistämisen että opiskelijuuteen liittyviä perusterveydenhuollon ja tarpeellisia sairaanhoidon palveluja.

Nuorten terveys eriytyy, ne jotka kokevat terveytensä huonoksi, kokevat sen entistä huonommaksi. WHO-Koululaistutkimuksessa suomalaisista 15-vuotiaista 14 % koki terveytensä korkeintaan kohtalaiseksi.

Lukuvuonna 2012-2013 kouluterveydenhoitaja oli saatavilla lähes jokaisessa koulussa. Koulukuraattori tai sosiaalityöntekijä oli saatavilla 91 prosentissa peruskouluista, kun vastaava luku neljä vuotta aikaisemmin oli 76 %. Myös psykologipalveluiden saatavuus oli tarkastelujakson aikana parantunut. Kouluterveyskysely vahvistaa, että pääsy kouluterveydenhuollon palveluksiin on helpottunut, mutta usea nuori kokee sen yhä vaikeaksi. Kouluterveydenhoitajan vastaanotolle pääsyn koki vaikeaksi vuonna 2013 noin 13 prosenttia nuorista.

Aivan olennainen osa opiskeluterveydenhuoltoa sekä opiskelijan sosiaalipalveluita on kiinteä yhteys oppilaitoksiin sekä yhteistyö koulutuksen järjestäjän tekemän opiskeluhuoltotyön kanssa. Opiskeluhuollon kokonaisuutta suunnitellaan nykyisellään oppilaitosten monialaisissa opiskeluhuoltoryhmissä, joissa mukana ovat myös kunnan terveys- ja sosiaalipalvelujen edustajat. Järjestämisvastuun siirtämisestä huolimatta tämä yhteys oppilaitosten arkeen ei saa rikkoutua.

Parhaimmillaan opiskelijaterveydenhuollosta muodostuu alueen oma yhtenäinen kokonaisuutensa, jossa on paras asiantuntemus opiskelukykyyn ja opiskelijan hyvinvointiin liittyvistä erityiskysymyksistä. Vahvoilla opiskeluterveydenhuollon kokonaisuuksilla voidaan vastata myös nykyistä opiskeluterveydenhuoltoa vaivaavaan aliresursointiin ja palveluiden pirstoutumiseen. Näin järjestettynä järjestämisvastuun siirto tarjoaa mahdollisuuden siihen, että opiskelija saa niin terveydenhoitajan ja lääkärin kuin psykologin ja kuraattorinkin palvelut sekä niihin liittyvän tiedon integroidusti ja tehokkaasti yhdestä paikasta.

Korkeakouluopiskelijoiden terveydenhuolto

Korkeakouluopiskelijoista 84 prosenttia koki terveytensä hyväksi ja 3 prosenttia huonoksi vuonna 2012. Jotakin tiettyä oiretta päivittäin tai lähes päivittäin oli kokenut 29 prosenttia miehistä ja 46 prosenttia naisista.

Korkeakouluopiskelijoiden terveydenhuollosta vastaa tällä hetkellä suurelta osin Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiö (YTHS).

Tällä hetkellä YTHS:n toimintamandaatti tulee terveydenhuoltolaista (17 §), jonka mukaan kunta voi suostumuksellaan siirtää korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon toisen tahon - käytännössä YTHS:n - järjestettäväksi. Saman periaatteen tulee päteä vastaisuudessakin, kun terveydenhuollon uusia alueita ja eri toimijoiden vastuita muodostetaan.

Vuosina 2012 - 2014 järjestetty YTHS-mallin kokeilu ammattikorkeakouluissa osoitti, että YTHS-palvelut soveltuvat erinomaisesti kaikille korkeakouluopiskelijoille ja vastaavat hyvin heidän monialaisiin palvelutarpeisiinsa.

Kaikkien korkeakouluopiskelijoiden tulee olla tulevaisuudessa samojen, laadukkaiden ja riittävästi resursoitujen terveyspalvelujen piirissä. Ne on opiskeluterveydenhuollon erityisluonteen vuoksi perusteltua järjestää valtakunnallisesti toimivan sekä opiskeluterveydenhuoltoon erikoistuneen Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön kautta.

34. Ovatko valtionosuuskriteerit (ml. uusi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen -kriteeri) sekä niiden painotukset perusteltuja (laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta, luku 2 sekä luonnos valtioneuvoston asetukseksi kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta 3 §)?
kyllä
kyllä pääosin X
ei pääosin
ei
ei kantaa

Kunnille on turvattava riittävät resurssit hyvinvointia ja terveyttä edistävän työn tekemiseen.

Järjestöt tekevät tärkeää työtä yhteisöllisyyden ja osallisuuden edistämisessä sekä vaikuttavat esimerkiksi nuorten terveyteen ja hyvinvointiin. Kuntien voimavarojen lisäksi on varmistettava kolmannen sektorin mahdollisuudet ja resurssit toimia hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Kolmannen sektorin toiminnassa tärkeää on ilmaisten tai kohtuuhintaisten toimitilojen sekä paikallisten avustusten mahdollistaminen.

Järjestöillä on tärkeä rooli tehtävissä, jotka jäävät kunnille. Kuntien ja järjestöjen välistä yhteistyötä on systemaattisesti edistettävä ja hyödynnettävä palvelujen suunnittelussa ja toteutuksessa. Paikalliselle tasolle on kehitettävä pysyviä yhteistyö- ja kumppanuusrakenteita.


Helsingissä 9.11.2016

Eero Rämö, puheenjohtaja
Olli Joensuu, pääsihteeri


(1) Esa Iivonen ja Kirsi Pollari (2016): Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksen ja maakuntauudistuksen lapsivaikutusten oikeudellinen ennakkoarviointi: http://stm.fi/documents/1271139/1953486/LAPE_Sote-+ja+maakuntauudistuksen+lapsivaikutusten++oikeudellinen+arviointi.pdf/b36a1239-153d-4a16-a209-c388752212fe

 

 



Takaisin